DOLOR LUMBAR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LUMBAR - Fisico.TV

DOLOR LUMBAR: EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA COLUMNA LUMBAR

Antes de llevar a cabo un examen osteopático, es importante tener en cuenta que el dolor lumbar, las anomalías lumbosacras, tanto de conformación como degenerativas, y las patologías de este segmento son frecuentes.

Este es el motivo por el cual se vuelve necesario llevar a cabo siempre un diagnóstico diferencial. Ya sea respecto a la hernia discal y la espondilolistesis, como acontecimientos patológicos más relevantes de la zona, como respecto a otros menos frecuentes entre los que encontramos la estenosis del canal. Todos ellos son lo suficientemente importantes como para tenerlos en cuenta de forma previa a cualquier tratamiento.

Como comentábamos al inicio, el dolor lumbar es muy frecuente y, en general, está muy mal interpretado.

Se suele responsabilizar del dolor lumbar a la hernia discal y de los dolores irradiados a la extremidad inferior al nervio ciático. Esto demuestra un gran desconocimiento de la multitud de posibles causas de dolor lumbar, pues se olvidan estructuras como los músculos, los ligamentos, etc.

A continuación, vamos a hacer una exposición de las diversas posibles causas de dolor de la región lumbar y sus irradiaciones a la extremidad inferior. Imposible hacer un diagnóstico correcto sin tener en cuenta este apartado.

1. Dolor de origen muscular: puntos gatillo

El dolor de origen muscular generalmente suele ser atribuido a los puntos gatillo miofasciales.

Se trata de un dolor referido originado por un punto gatillo que se siente a distancia de su origen. La irradiación del dolor provocado por un punto gatillo, generalmente, no coincide con el trayecto de un nervio ni con un dermatoma.

Definición según Travell y Simons.

Un punto gatillo no es más que una zona hiper irritable de un músculo esquelético asociada con un nódulo palpable hipersensible que se localiza en una banda tensa.

Estas bandas son grupos de fibras musculares tirantes que se extienden desde el punto gatillo hasta las inserciones del músculo. La tensión de las fibras es producida por los nodos de contracción localizados en la región del punto gatillo. Así, la contracción refleja de las fibras de estas bandas producen la respuesta de espasmo local.

La zona es dolorosa a la palpación y puede provocar un dolor referido característico, hipersensibilidad a la presión referida, disfunción motora y fenómenos autonómicos.

Hay diversos tipos de puntos gatillo que podemos encontrar:

  • Punto gatillo activo. Punto gatillo miofascial que causa una queja clínica de dolor. Es siempre doloroso a la palpación, impide el estiramiento completo y el paciente refiere un dolor reconocido cuando es comprimido directamente.
  • Punto gatillo latente. Punto gatillo que solo es doloroso a la palpación.
  • Punto gatillo central. Punto gatillo localizado en la zona central del músculo y relacionado con las placas motoras disfuncionales.
  • Punto gatillo insercional. Punto gatillo localizado en la inserción músculotendinosa o en la inserción ósea. Es una entesopatía.

¿Cómo es el tratamiento de los puntos gatillo?

El tratamiento de los puntos gatillo depende, fundamentalmente, de su ubicación, de si esta se halla en el músculo de forma central o insercional, en la unión tenoperióstica.

El estiramiento inactiva los puntos gatillo centrales, pero puede aumentar los síntomas de los insercionales.

En cambio, los puntos gatillo insercionales se alivian reduciendo la tensión que provocan las bandas tensas de los centrales. Podríamos clasificarlos como secundarios.

Son muchas las técnicas de tratamiento de los puntos gatillo y no vamos a enumerar todas las alternativas. Unas, propuestas por los mismos investigadores, están respaldadas por estudios clínicos; otras no tienen el respaldo de estos estudios clínicos pero sí una eficacia constatada por profesionales.

En general, los métodos manuales requieren una sensibilidad especial que se adquiere con la experiencia y los conocimientos anatómicos. Proponemos, a continuación, el tratamiento manual, sin instrumental complementario de ningún tipo.

Por presión

Esta forma de tratamiento es efectiva, sobre todo, en puntos gatillo centrales. La metodología es la siguiente:

  1. El terapeuta alarga el músculo hasta la resistencia sin dolor.
  2. Realiza una presión suave gradualmente creciente hasta la resistencia tisular.
  3. Mantiene la presión hasta notar una disminución de la tensión del tejido.
  4. Aumenta la presión buscando una nueva resistencia del tejido.
  5. Varía la orientación del dedo.
  6. Mantiene hasta la desaparición del dolor o 90 segundos.
  7. Trata todas las bandas tensas.

Ventajas de este tratamiento: es indoloro y no aumenta la tensión de los puntos gatillo insercionales.

Técnica perióstica

Se trata de un masaje rítmico inconexo aplicado en prominencias óseas. El modo de paliación es el siguiente:

  1. Se aplica una presión que se incrementa progresivamente durante entre 5 y 10 segundos.
  2. A continuación, se afloja progresivamente por un mismo periodo de tiempo.
  3. Este ciclo u oleada se realiza durante 2 a 4 minutos.
  4. La aplicación se hace con los dedos o los nudillos.

Alivio del dolor mediante fármacos

Los únicos fármacos efectivos para los puntos gatillo son los relajantes musculares (Travell y Simons). Aún así, es necesario advertir de los efectos secundarios que provocan estos fármacos narcóticos.

Por otro lado, algunos antiinflamatorios también pueden aliviar los síntomas.

Cafeína

Todos aquellos productos que contienen cafeína (café, refrescos de cola, bebidas estimulantes, fármacos analgésicos, etc.) en dosis altas (mas de dos o tres cafés por día), agravan la actividad de los puntos gatillo.

PUNTOS GATILLO MÁS FRECUENTES DE LA REGIÓN LUMBAR

2. Dolores ligamentarios

Los dolores generados por las estructuras ligamentarias son frecuentes. Su zona de irradiación de dolor es la región ciática y esto, en muchas ocasiones, lleva a diagnósticos erróneos.

Los esguinces ligamentarios agudos

El diagnóstico diferencial entre los espasmos musculares, las algias ligamentosas y las lesiones discales se establece en base a:

  • Test de flexión de pie mediante el test diferencial muscular ligamentoso.
    • Cuando aparece dolor al inicio del movimiento, se trata de un problema muscular.
    • Cuando el dolor sobreviene al final del movimiento, el problema es ligamentario.
  • Descarte de lesión discal.
    • Test específicos para signos neurológicos y meníngeos.

Clínica de las algias ligamentosas

  • O bien el dolor sobreviene de una forma intensa a continuación de un movimiento brusco, o bien lo hace de una forma aparentemente insidiosa tras una posición prolongada, generalmente en flexión.
  • La limitación de la movilidad oscila desde los signos en flexión (+++ interespinoso) a los signos en lateroflexión (+++ Iliolumbares).
  • El paciente adopta una postura antálgica en cifosis.
  • Las tracciones suelen aumentar el dolor.
  • Se producen contracturas musculares reflejas para proteger al ligamento (el transversoespinoso protege los ligamentos posteriores, y el cuadrado lumbar a los iliolumbares).
  • Las disfunciones de la articulación sacroilíaca pueden ser fuente de irritación de los ligamentos sacroilíacos.

Diagnósticos de los ligamentos sacroilíacos

Para evidenciar los daños de los ligamentos sacroilíacos, tenemos varios test. Los más utilizados son:

  • El Test de Patrick.
  • El Test de compresión femoral.

En cualquiera de ellos tenemos que descartar previamente una coxartrosis.

Dolores ligamentarios crónicos

Este tipo de afecciones se originan por dos causas:

  • Posiciones prolongadas que impliquen tensión ligamentaria (ya sea en flexión, lateroflexión o rotación).
  • Alteraciones de la estática como la escoliosis, la hiperlordosis (+++) o la espondilolistesis.

En ambos casos, la irritación proviene de la continua tensión ligamentaria.

La clínica en estos casos es la siguiente:

  • Sensación de tirón y pesadez en la zona.
  • Proyección del dolor a las regiones vecinas.
  • Dolor a la palpación.
  • El dolor se manifiesta ante las posturas mantenidas y los cambios de posición.
  • La movilidad está afectada al final de los gestos.
  • No existen signos neurológicos ni meníngeos.

Lumbalgias de origen ligamentario iliolumbar

Aquí tenemos el dolor típico de la hiperlordosis. Un dolor que se proyecta desde las espinas ilíacas postero superiores (EIPS) en barra a ambos lados hasta el abdomen.

Este dolor se origina por el sufrimiento de las estructuras ligamentarias y periósticas. Afecta especialmente a los individuos que muestran una tendencia a la anterolistesis, ya que este hecho sitúa a los ligamentos en constante tensión.

Hay que tener en cuenta que las disfunciones de los iliacos, anterior y posterior, y del sacro , SBA, ocasionan tensión permanente.

Lumbalgia por sufrimiento de los ligamentos interespinosos

Según James Cyriax, el dolor se produce en barra de una forma similar al de los Iliolumbares. Este se reproduce al final de la flexión del tronco y al iniciar la extensión del mismo.

El signo positivo de la palpación es definitivo para su diagnóstico, aunque no debemos olvidar descartar los signos meníngeos y neurológicos a los que podría estar asociado.

Irradiación dolorosa a causa de infiltración de solución salina en los ligamentos interespinosos de L2 a L5

Lumbalgia por sufrimiento de los ligamentos sacroilíacos

El dolor se proyecta a la nalga y la parte posterior de la extremidad inferior, pudiendo simular una ciática de S1 para los ligamentos superiores y de S2 para los ligamentos inferiores. Además, el dolor se incrementa al final de la flexión en la rotación y durante la posición sentado.

Debemos tener en cuenta todas las relaciones a nivel muscular y ligamentario que se encuentran en esta zona.

  • El músculo dorsal ancho y el glúteo mayor tienen inserciones en la fascia toracolumbar por un lado.
  • La porción larga del bíceps femoral y el ligamento sacro ciático guardan relación con el ligamento sacro ilíaco por otro.

Este hecho muestra la conexión que encontramos en este segmento entre la extremidad inferior, la columna y la extremidad superior (a través de dorsal ancho) y lo importante que es este concepto para su tratamiento.

Las lesiones de los iliacos y el sacro, así como los síndromes de hipermovilidad sacroilíaca, pueden ser origen de este tipo de dolencias.

Lumbalgias por sufrimiento de los ligamentos sacrociáticos

Debido a su irradiación dolorosa, se puede confundir con una ciática de S2.

Recordemos que el ligamento sacrociático esta unido constantemente al glúteo mayor y a la porción larga del bíceps femoral. Asimismo, el piramidal se halla unido a este ligamento a través de la fascia que le recubre.

Por tanto, el dolor del ligamento sacro ciático puede resultar positivo en el Test SLR por la tensión de los tejidos (isquiotibial y piramidal). El test diferencial se hará mediante la palpación dolorosa de dicho ligamento.

De la misma forma, la tensión de este ligamento implica espasmo muscular isquiotibial y piramidal.

No olvidemos la tensión que se produce en las lesiones de torsión sacra debido a la posterioridad del ángulo inferolateral.

3. Disfunciones articulares

Aunque en este caso no está demostrado científicamente cuál es el origen del dolor, sí es plenamente reconocido que las articulaciones interapofisarias son fuente de dolor lumbar en aproximadamente 1 de cada 10 lumbalgias.

Síndrome de las facetas articulares (Facet Syndrome)

Este término engloba todas aquellas afecciones articulares posteriores. Puede manifestarse de forma aguda o crónica y, en el primero de los casos, ocasiona lumbago.

Los dolores articulares posteriores provienen de las articulaciones interapofisiarias y pueden ser de dos tipos:

  • Primarios: Se trata de una disfunción propia de las carillas articulares. Se produce, por ejemplo, por pinzamiento de las franjas meniscoides con esguince de la cápsula articular, irritación de la rama posterior y todo el fenómeno lesional que esto comporta.
  • Secundarios: La lesión original procede del disco intervertebral. Se produce, por ejemplo, por un pinzamiento, que modificará la posición de las carillas articulares unilateral +++ o bilateralmente. Por ejemplo, una hernia discal modifica el espacio articular y la distribución de fuerzas.

Sintomatología

  • Dolor en la ingle o la nalga.
  • Rigidez de la parte inferior de la espalda, especialmente por la mañana o al realizar una actividad.
  • Ausencia de parestesia.

Signos

  • Sensibilidad paravertebral.
  • Dolor durante la extensión-rotación hacia el lado sintomático.
  • No hay déficit neurológico.
  • No hay signo de tensión de la raíz nerviosa.
  • Dolor lumbar en la cadera o en la nalga durante la maniobra SLR.

Pinzamiento de la franja meniscoide

Se produce en una aproximación rápida realizada a partir de un posición de flexión. Es la versión traumática aguda del Facet Syndrome.

La franja posterior, más laxa que la anterior, queda aprisionada y desencadena un lumbago articular agudo.

Clínica

  • El paciente nos refiere un movimiento brusco como inicio de la sintomatología.
  • El dolor aparece en el test durante la extensión y en la lateroflexión y rotación del lado del pinzamiento.
  • El dolor es sobre todo local, sin irradiaciones referidas.
  • No hay postura antiálgica.
  • La presión sobre la espinosas y la articular son dolorosas.

Artrosis interapofisaria

Las artrosis interapofisiarias se originan en función a una repartición anormal de la presiones sobre la columna lumbar.

El origen puede estar en la hiperlordosis lumbar o en la escoliosis.

En el primer caso, hiperlordosis lumbar, la afectación suele ser bilateral y los factores decisivos serán la horizontalidad sacra (SBA) o el desplazamiento posterior de la línea central de gravedad.

En el segundo caso, escoliosis, la afectación será unilateral y los motivos, evidentes.

El dolor se reproduce durante el contacto de las carillas en extensión o lateroflexión o después de un trabajo físico intenso. Es de carácter agudo y de aparición súbita para desaparecer al regresar a la posición neutra. Además, es más superficial que el dolor discal.

La aparición de osteofitos y la orientación de estos puede acarrear signos neurológicos compresivos (paresias, hipoestesias, etc.).

Diagnóstico diferencial

La diferencia con el lumbago es lo transitorio del dolor paroxístico. El dolor puede ser de dos tipos:

  • Mecánico. Solo se reproduce durante la convergencia.
  • Inflamatorio. Puede ir unido al anterior y se manifiesta por la noche o por fatiga.

La artrosis interapofisiaria implica una posición antiálgica en cifosis (rectificación lumbar) y un desplazamiento anterior de la línea central de gravedad.

El dolor puede clasificarse por su lugar de manifestación:

  • Local.
  • Referido. En cuyo caso solo irradia a la metámera y nunca a la extremidad inferior.

Lumbalgia baja de origen dorsolumbar

El origen se encuentra en las articulaciones entre D12-L1 y L1-L2. El bloqueo de las articulaciones posteriores provoca un dolor irradiado a lo largo de la rama posterior del nervio correspondiente que inerva el plano cutáneo de la región glútea superior y de la región sacroilíaca.

Así, el origen puede ser debido a una afectación mecánica de la charnela dorsolumbar o a una compresión local, por ejemplo, de un corsé.

Signos:

  • Dolor al pinzado rodado.
  • El dolor suele ser unilateral.

4. Dolor discal

Los discos intervertebrales pueden ser origen de dolor, independientemente de las estructuras meníngeas, duramadre y raíces nerviosas.

Una hipótesis del dolor lumbar transitorio fue enunciada por los hermanos Saal. Estos exponían que la microrrotura de alguna fibras de la capa más superficial del disco intervertebral, ricamente inervada, eran el origen de dolores lumbares.

También aseguraban que estos se superaban acompañados de actividad moderada, sin exponerse a ejercicios excesivos en los días posteriores. La condición de alta vascularización de esta zona de los discos favorece la cicatrización de los mismos.

Aun así, esta hipótesis carece de posible demostración mediante diagnóstico por imagen.

Las lesiones discales: origen y evolución

Hemos de recordar que las lesiones discales van desde la inflamación del disco hasta la desecación y práctica desaparición del mismo.

La zona lumbar es el lugar de asentamiento más común de este tipo de hernias. Esto se debe al factor de compresión del peso del tronco, que se aúna a los demás agentes inherentes a su condición de lordosis.

Como cualquier enfermedad, la hernia discal no se asienta de golpe en el disco, sino que implica un proceso.

Los bloqueos de alguna articulación vecina, muy a menudo las sacroilíacas y en otros casos las articulares, provocan síndromes de hipermovilidad. Esto, unido a procesos degenerativos, finalizan en la protrusión discal.

Es evidente que este proceso se desarrolla en varias fases.

En líneas generales, en primer lugar, una presión intradiscal aumentada desplaza el eje de movilidad vertebral, lo que provoca una divergencia de las carillas articulares posteriores. Este fenómeno aumenta la presión intradiscal, lo que tensiona el ligamento común vertebral posterior. Este, ricamente inervado, será origen de dolor en forma de bombardeo nociceptivo al segmento medular.

Si unimos toda esta situación a la irritación del nervio sinus vertebral, obtendremos un fenómeno de espasmo muscular de defensa. Al final, esto no hará más que aumentar la presión intradiscal.

El círculo vicioso queda así establecido.

La degeneración discal: origen y evolución

El disco intervertebral recibe los nutrientes de los cuerpos vertebrales por un proceso de imbibición (penetración de un líquido entre las moléculas de un cuerpo sólido). Es, por tanto, imprescindible la buena movilidad zonal para que se provoquen los fenómenos de compresión-descompresión.

Como los discos se comportan como amortiguadores de presión, pasan a deformarse momentáneamente ante las compresiones. Además, los músculos en acortamiento crónico son los responsables de una presión permanente que impide al disco rehidratarse. Este es el principio del problema.

Como la nutrición arterial y el drenaje venoso-linfático se ven comprometidos, se termina por provocar un edema.

Además, el contenido hídrico del núcleo disminuye, así como el de mucopolisacáridos, lo que modifica la elasticidad del disco. A partir de este momento comienzan a instaurarse las lesiones macroscópicas discales.

¿Cuáles son estas lesiones?

  • Fisuración del anillo.
  • Reblandecimiento del núcleo.
  • Fragmentación del núcleo con hiperpresión del anillo fibroso.
  • Hiperpresión del ligamento común vertebral posterior (L.C.V.P.), que ocasiona un proceso de lumbago.
  • Neuralgia ciática en caso que la protrusión presione las ramas de L5 ó S1.

¿Cuáles son los factores que favorecen este proceso?

Podemos hablar de varios, entre los que destacan los siguientes:

  • La edad.
  • La sobrecarga.
  • Los traumatismos.
  • Los microtraumatismos.
  • La hiperlordosis.
  • El S.B.A.
  • Las anomalías de conformación:
    • Sacralización y lumbarización.
    • Asimetría de las carillas articulares.
  • La espondilolistesis.
  • Los bloqueos vertebrales.

Repercusiones biomecánicas del proceso degenerativo

  • El núcleo no es capaz de amortiguar ni de trabajar como eje de movilidad del segmento.
  • Se generan osteofitos por el choque de los cuerpos y las tracciones de los ligamentos.
  • El acercamiento de los cuerpos vertebrales se traduce en un estrechamiento de los agujeros de conjunción y una hiperpresión de las carillas articulares.
  • En un segundo lugar, a partir del fenómeno anterior, se pueden producir osteofitos que compriman el agujero de conjunción o el canal medular.

Etapas de la degeneración discal

Por un lado, tenemos la pérdida de grosor del disco intervertebral en el joven. En este caso, si no existe compresión de las ramas nerviosas, las lesiones del disco intervertebral producen fenómenos de los siguientes tipos:

  • Rigidez matinal dolorosa.
  • Dolor que aumenta con la flexión.
  • Dolor después de haber estado largo tiempo sentado y alivio con el reposo y la actividad ligera.

Por otro lado, tenemos la discartrosis en el paciente adulto. Esta variante se caracteriza por una compresión discal y la aparición de osteofitos. El disco pierde su capacidad para amortiguar y afecta a las articulaciones posteriores indirectamente. ¿Cuáles son las consecuencias?

  • El dolor es de tipo inflamatorio y afecta a la duramadre y a los nervios raquídeos.
  • Se produce una contractura antiálgica que puede ir hasta la fibrosis.
  • Puede y, de hecho, afecta a la flexibilidad, al volumen y a la fuerza de los miembros inferiores.
  • Los dolores son de tipo cíclico.
  • La extensión será muy dolorosa.
  • El dolor aparece en los movimientos extremos.
  • En la progresión aparece deformación del ligamento común vertebral posterior y artrosis de las carillas articulares posteriores.
  • El abombamiento del ligamento común vertebral posterior provoca dolor difuso y sordo. Este se alivia con el reposo y aumenta con la actividad, sobre todo en flexión, referido a los dermatomas.
  • El signo de Lassegue puede ser positivo por la modificación que supone el estiramiento de la raíz nerviosa, que provoca una isquemia radicular.
  • El tamaño del agujero de conjunción disminuye. En concreto, L5-S1, que es anatómicamente el más pequeño y el que posee la raíz la más grande, es el más afectado.

Hernia discal, clasificación

Las hernias discales se tratan, en un primer momento, de fisuraciones simples con débil desplazamiento posteroexterno del anillo. Este fenómeno va acompañado de un pequeño hundimiento (pinzamiento) discal. Es lo que llamamos la protrusión discal, cuya sintomatología puede hacerla pasar por una pequeña hernia discal.

En segundo lugar, el núcleo se fuga a través de las fisuras posteriores del anillo y llega a contactar al ligamento común vertebral posterior, inervado por el nervio Sinus vertebral de Luscka. Es la verdadera hernia discal mediana o posterolateral. Este hecho es origen del lumbago.

La hernia discal externa o foraminal hace retroceder al ligamento común vertebral posterior y provoca una irritación de la raíz nerviosa. Diferenciamos, por lo tanto, cinco tipos de afectaciones discales:

  1. Protrusión discal.
  2. Hernia discal medial.
  3. Hernia discal posterolateral o interna.
  4. Hernia discal externa o foraminal.
  5. Hernia discal excluida.

Protrusión discal

Es un simple edema discal que puede ser de dos tipos:

  1. Simétrico sobre todo el contorno discal.
  2. Asimétrico posterointerno, simulando así una pequeña hernia discal.

Este fenómeno se puede acompañar o no de pinzamiento discal.

Hernia discal medial

En este punto se comprime el canal medular. El saco dural está deformado, las raíces nerviosas son empujadas lateralmente y la grasa epidural esta comprimida.

La posición antiálgica, en este caso, es en flexión. Pueden estar afectadas varias raícesy las manipulaciones están contraindicadas.

Hernia discal posterolateral o interna

Comprime el receso lateral, el saco dural está deformado y la grasa epidural esta comprimida. El paciente presenta una actitud antiálgica directa.

Hernia discal externa o foraminal

En este caso se comprime la raíz nerviosa en el agujero de conjunción; el saco dural no está deformado, pero la grasa del foramen sí está comprimida.

El paciente presenta una actitud antiálgica cruzada.

Hernia discal excluida

Un fragmento del núcleo herniado ha sobrepasado la barrera del ligamento común vertebral posterior y ha quedado aislado. Este fragmento libre puede emigrar y comprimir cualquier estructura.

Esta situación contraindica las manipulaciones.

La raíz nerviosa suele estar protegida por tejido adiposo y un importante plexo venoso. La simple compresión de estas estructuras perineurales es suficiente motivo para ocasionar dolor.

En otro orden de cosas, debemos tener en cuenta que el hundimiento discal provoca una disminución del espacio de los agujeros de conjunción. También es el causante de una compresión de las carillas articulares posteriores y un sufrimientos sinovial de las cápsulas.

Clínica de las hernias discales

Hernia discal posterolateral

  • Signos neurológicos positivos (reflejos osteotendinosos, déficit muscular y sensitivo).
  • Test SLR positivo por debajo de 70º.
  • Dolor y/o parestesia más abajo de la rodilla.
  • Test de flexión de pie asociado a dolor e imposibilidad de extensión posterior.
  • Test de lateroflexión doloroso.
  • Test de dolor dural positivos. Test de Neri.
  • Dolor que aumenta en posición sentado ++, de pie + y en apoyo unipodal sobre el lado de la lesión.
  • Dolor y limitación para agacharse, ponerse en cuclillas, ponerse los calcetines, subir y bajar del coche, etc.
  • Dolor aliviado por el reposo y el descanso nocturno.

Las hernias discales van unidas, generalmente, a una posición antiálgica del paciente con el fin de evitar la postura que reproduce la irritación neurológica.

Estas posturas antiálgicas variarán dependiendo de la situación de la hernia discal respecto a la raíz, es decir, si es interna o externa, y las clasificaremos en directas y cruzadas (lo veremos más adelante).

La postura antiálgica en cifosis lumbar casi siempre representa un problema discal de L5-S1 asociado a lumbago.

La postura lateral, sin embargo, puede ser debida a conflicto discal o síndrome de las carillas articulares.

Diagnóstico diferencial de las posturas antálgicas discales y apofisiarias.
  • En la posición antiálgica debida a hernia discal, la flexión lateral opuesta se puede hacer, pero incrementa notablemente el dolor desde el inicio del gesto.
  • En la postura antiálgica por bloqueo vertebral, la flexión lateral es prácticamente imposible, pero no incrementa notablemente el dolor.

Raíz de L5

  • Abandona la cola de caballo al nivel del disco de L4-L5.
  • Sale por el foramen de L5-S1.

Por tanto, la raíz L5 puede estar influenciada por:

  • Una hernia discal subligamentaria L4-L5.
  • Una hernia discal foraminal de L5-S1.
  • Un conflicto del agujero de conjunción de L5-S1 (osteofitos, pinzamiento discal, etc.).

Clínica:

  • El trayecto doloroso será el siguiente:
    • Cara posterior del muslo.
    • Cara anteroexterna de la pierna.
    • Región maleolar externa.
    • Dorso del pie.
    • Dedo pulgar del pie.
  • Trastornos sensitivos de la región maleolar.
  • Conservación del reflejo aquíleo.
  • Posible afectación del extensor propio del dedo pulgar.

Raíz S1

Abandona la cola de caballo a nivel del disco L5-S1 y sale por el foramen de S2. Por tanto, solo puede ser influida por una hernia discal de L5-S1.

Clínica.

  • Trayecto doloroso.
    • Cara posterior del muslo.
    • Cara posterior de la pierna.
    • Región retromaleolar externa.
    • Tendón de Aquiles.
    • Talón del pie.
    • Borde externo del pie.
    • Cuatro últimos dedos del pie.
  • Trastornos sensitivos de la región retromaleolar.
  • Disminución o abolición del reflejo aquíleo.
  • Posible afectación del peroneo lateral corto.
1.- hernia mediana.
2.- hernia interna.
3.- hernia externa.
4.- hernia foraminal.

Otras disfunciones que pueden simular una ciática (pseudociáticas)

Algunas afecciones, como las patologías sacroilíacas, un síndrome del piriforme o un síndrome de las carillas articulares, pueden simular los síntomas de una ciática.

En estos casos, el Test SLR será revelador, unido a los test específicos de cada patología asociada.

5. Síndrome del canal medular estrecho

Este síndrome también se conoce como estenosis del canal medular. Se manifiesta por lumbalgia y claudicación sensitiva motriz.

Puede ser:

  • Congénita.
  • Consecutiva a una discartrosis que comprometa el espacio del canal.
  • Por osteofitosis articular o del cuerpo vertebral.
  • Consecutiva a una antero o retrolistesis vertebral.

En general, la sintomatología es difusa, está relacionada con el esfuerza y se traduce en debilidad de las extremidades inferiores. Al aumentar con la extensión del raquis, esto produce que algunos pacientes tengan que caminar en flexión.

Desaparece generalmente después del esfuerzo.

Clínica del síndrome del canal medular estrecho:

  • Dolores radiculares bilaterales asociados al esfuerzo.
  • Dolor en posición de pie mantenida.
  • Disminución del dolor con el descanso en posición sentada y al inclinarse hacia delante.
  • Ausencia de signo SLR de dolor al toser y de posición antiálgica lateral.
  • La extensión agrava los síntomas (generalmente parestesia o dolor) y la flexión los alivia.

6. Síndrome del agujero de conjunción

Otras de las causas que pueden comprimir la raíz nerviosa, una vez descartada la hernia discal, son las siguientes:

  1. Osteofitos anteriores en la artrosis interapofisiaria.
  2. Osteofitos posteriores en la discartrosis.
  3. Abombamiento anular hacia el agujero de conjunción en las discartrosis.

Recordemos que la raíz, a su paso por el agujero de conjunción, está envuelta por una capa de tejido adiposo muy vascularizado. Por tanto, cualquier compresión a este nivel provoca una isquemia local que da lugar a una irritación del nervio sinovertebral y dolor.

Clínica del síndrome del agujero de conjunción:

  • Dolor en posición de pie mantenida que disminuye con el reposo.
  • Ausencia de signo SLR (-).
  • No hay posición antálgica.
  • No hay dolor al toser.
  • Rigidez lumbar en la flexión y, sobre todo, en extensión y flexión lateral con rotación del mismo lado.

7. Síndrome de la cola de caballo

Este síndrome se trata de una afectación sensitivo motora de L3 a S5 que produce parálisis del pie, pierna, cara posterior del muslo y nalga. Además produce anestesia superficial y profunda de la región, dolores de tipo radicular, retención urinaria, estreñimiento e impotencia.

Su instauración es progresiva, comenzando por una neuralgia crural o ciática que posteriormente se transforma a veces en base a un acontecimiento traumático. Otros autores lo relacionan con una complicación tardía de la espondiloartritis anquilosante.

8. Dolores radiculares

Síndrome neurológico

La sintomatología del paciente en los síndromes de origen neurológico adopta diferentes expresiones. Entre ellas podemos encontrar fatiga, molestia, pesadez, tirones, pinchazos, etc.

El paciente nos señalará la zona de dolor y/o parestesia, que pueden ser coincidentes o no. En este segundo caso, daremos prioridad diagnóstica a la parestesia.

Durante el examen clínico, encontraremos los siguientes signos:

  • Dolor radicular reproducido por algún movimiento lumbar.
  • Trastornos de la sensibilidad.
  • Alteración de los reflejos osteotendinosos de L3 – L4 (rotuliano) y S1 (aquíleo).
  • Trastornos motores.

Ciáticas y ciatalgias

Llamamos ciatalgia al dolor lumbar en la región del nervio ciático sin que haya irritación de este. En caso de que el nervio sí esté irritado, lo llamamos ciática.

Para el diagnóstico diferencial es preciso establecer:

  • En primer lugar, la originalidad de la ciática descartando otros tipos de dolor procedentes de la extremidad inferior.
  • En segundo lugar, debemos averiguar si el dolor procede de un trastorno radicular real. En este caso, tendremos:
    • Posición antiálgica.
    • Rigidez raquídea.
    • Reproducción del dolor durante el movimiento.
  • En tercer lugar, hemos de precisar el origen del conflicto radicular:
    • Hernia discal.
    • Canal estrecho.
    • Otros.

Clínica de la ciática discal típica

  • El dolor aparece a causa de un movimiento en falso o un levantamiento de un peso.
  • El dolor aumenta con el movimiento, la posición de pie prolongada, las tos, la defecación… Y disminuye durante el reposo, aunque puede y suele aumentar por la noche en la cama.
  • El paciente describe el dolor como una descarga eléctrica o un tirón.
  • El dolor proyectado debe ser filiforme y el trayecto debe ser descrito por el paciente de esta forma.
  • En algunas ocasiones, se asocia una posición antiálgica en inflexión lateral o flexión.
  • La presión sobre el espacio intervertebral a 2 dedos de las espinosas, es decir, en el canal paravertebral, provoca un dolor a nivel de L4-L5 o L5-S1.
  • Test SLR positivo.
  • Reflejos osteotendinosos generalmente normales.

Clínica de una ciática discal atípica

La ciática bilateral o de báscula indica una hernia discal mediana muy voluminosa. El trayecto radicular puede ser engañoso:

  • Truncado: se detiene en la rodilla o afecta a la parte distal de la extremidad inferior.
  • Punteado: afecta a los segmentos aislados del miembro inferior.
  • Mecánico: se manifiesta durante los movimientos del raquis.

Las ciáticas bilaterales son raras y, generalmente, precisan un estudio diagnóstico muy detallado para descartar otras patologías.

Podríamos clasificar el grado de compresión radicular en tres niveles según la sintomatología:

  • Leve: Dolores breves y ocasionales.
  • Moderado: Dolores permanentes que varían a lo largo del día.
  • Severo: Dolor continuo que aumenta por la noche.

Las neuralgias ciáticas

La neuralgia ciática es una mono-radiculalgia de origen vertebral cuya causa es un conflicto radicular (F. Ricard).

Se pueden deber a tres causas:

  • Mecánica: La propia protrusión del disco provoca una adherencia entre este y la raíz, lo que impide que esta pueda esquivar la presión.
  • Inflamatoria: Se producen un edema y una congestión de la raíz, lo cual es fuente de dolor lumbar.
  • Vascular: Se produce una isquemia como consecuencia de la compresión de las arterias radiculares.

Diagnóstico clásico de la lumbociática

El dolor lumbar es origen de una contractura muscular antiálgica que bloqueará parte de los movimientos del tronco o, incluso, todos ellos. Se produce rectificación de la curvatura.

El dolor que se siente a veces en la cara anterior del muslo suele ser provocado por la contractura del músculo psoas. Este va a ocasionar una lateroflexión y rotación de los cuerpos vertebrales NSR o, lo que es lo mismo, la posición antiálgica.

Las posiciones sentado o de pie aumentan los dolores porque implican un incremento de la presión intradiscal y, por tanto, de la protrusión del disco.

La anteflexión produce una tracción de la duramadre y una ascenso de los nervios raquídeos a nivel superior L1-L3. Por su parte, la elevación de la extremidad inferior provoca un desplazamiento de las raíces inferiores de L4-S1.

Por tanto, una irradiación durante la flexión hace referencia a una lesión alta, mientras la elevación del miembro inferior nos manifiesta una lesión baja.

Signos raquídeos

Desviación antiálgica

La desviación antiálgica es producida por el espasmo del músculo psoas y de los espinales. Para clasificarlas, podemos dividirlas en dos:

  • Cruzadas. Cuando la desviación del tronco se hace del lado opuesto al de la neuralgia ciática. Es más frecuente en las lesiones de la rama L5. Casi siempre es sinónimo de una protrusión y, por lo tanto, resulta menos grave.
  • Directas. Cuando la inclinación se hace del lado de la ciática. Es más frecuente en las lesiones de S1. Casi siempre es sinónimo de una hernia y, por tanto, mas grave.

Rigidez lumbar

La rigidez lumbar es debida a retropulsión mantenida del disco contra el ligmento común vertebral posterior, que provoca espasmos de la musculatura posterior e impedirá la anteflexión. Durante el Test de flexión, si este se puede realizar, los espacios interespinosos L4-L5 y L5-S1 quedan cerrados.

Puntos dolorosos paravertebrales

Encontraremos puntos gatillo sobre las espinosas y las transversas de L4-L5-S1 dolorosos a la presión con signo de báscula.

Test de elevación de la pierna en extensión

Con el paciente sentado, pedimos una extensión de la rodilla de la extremidad inferior afectada. En caso de hernia discal, no se producirá corrección de la lordosis. Este test es fiable en un porcentaje muy alto, en torno al 80 %.

  • Test de elevación de la extremidad inferior en extensión.

Signos a nivel del miembro inferior.

  • Test de percusión del nervio ciático.

La irritación del nervio ciático puede evidenciarse haciendo una percusión sobre el trayecto de este en la parte posterior de la extremidad inferior con la rodilla semiflexionada.

  • Puntos de Valleix.

Puntos dolorosos a la presión en el trayecto del ciático.

Test neurológicos para el nervio ciático.

Test de Lasègue

Sirve para evidenciar una afectación del nervio ciático. Se realiza con el paciente en decúbito dorsal (boca arriba).

  1. El osteópata se sitúa del lado de la extremidad afectada, flexionando cadera y rodilla del paciente a 90º.
  2. A partir de este punto, extiende pasivamente la rodilla y queda atento al grado de extensión de la misma.

Test de elevación de la «pierna» estirada. SLR (+++)

Es más fiable que el Lasègue y sirve también para evidenciar afectaciones del nervio ciático.

También es conocido como el test SLR (straight leg raising).

  1. El paciente se sitúa también en decúbito dorsal (boca arriba).
  2. El osteópata se sitúa del lado de la extremidad inferior afectada. Con la rodilla del paciente extendida, realiza una elevación de la pierna observando la angulación de la cadera.

A tener en cuenta:

  • Entre los 15º y 30º iniciales las ramas neurológicas no se movilizan.

La elevación se considera completa a los 70º; es decir, a esta altura, las ramas neurológicas están totalmente estiradas. Por tanto, por encima de esta angulación el dolor será de origen articular, ya sea lumbar o sacroilíaco.

  • Durante el Test SLR, las raíces se deslizan aproximadamente unos 8 mm a lo largo del agujero de conjunción en sentido descendente y anterior. Esto explica que los osteofitos procedentes de las articulares no ofrezcan manifestaciones neurológicas en este test.
  • Durante los movimientos de flexión y extensión, la duramadre se desplaza, en sentido axial, unos 7 mm entre L3 y S1.
  • El Test SLR no es patognomónico. Es necesario que lo complementemos con el resto de estudios pertinentes.
  • No será valido en limitaciones de movilidad de la cadera, por ejemplo en casos de coxartrosis. Si esta articulación está limitada a menos de 90º, las conclusiones serian erróneas.
  • El estiramiento de una raíz nerviosa provoca dolor por los trastornos vasculares que ello implica.
  • Las adherencias peridurales (por ejemplo, en la protrusión), pueden desencadenar una lumboradiculalgia durante la tracción.
  • El Test SLR negativo, solo dolor en la espalda y no en la extremidad, no quiere decir que no exista hernia discal.
Test SLR. Puesta en tensión del ciático y mecanismo de deslizamiento de la raíz nerviosa.

Test SLR opuesto

La aparición de dolor en la extremidad inferior afectada durante la elevación de la extremidad inferior sana se da, generalmente, en hernias discales medianas muy voluminosas.

  • La hernia discal mediana provoca dolor en la espalda.
  • La hernia posterolateral provoca dolor en la espalda y la extremidad inferior.
  • La protrusión provoca dolor en la extremidad inferior.

Test SLR en aducción

Este test nos va a servir para evidenciar una irritación del nervio ciático por compresión piramidal.

Se trata de elevar la extremidad inferior estirada hasta que lleguemos a la aparición del dolor. En este momento, habremos de bajarla ligeramente, flexionar la rodilla y, con la cadera a 90º, realizar una aducción con una rotación interna.

Es sabido que la aducción y la rotación interna con la cadera por encima de 70º pone el músculo piramidal en tensión.

Según estudio de la Dra. Janett Travell, el nervio ciático pasa por debajo del músculo piramidal en el 85 % de los individuos. Por otro lado, en el 13 % la rama ciática externa lo atraviesa y en el 2 % restante lo atraviesa la rama interna.

Test de Neri

Aquí tenemos otra variante del Test SLR. ¿Cómo se lleva a cabo?

  1. Detenemos la elevación de la extremidad inferior cuando duela y descendemos ligeramente.
  2. A continuación, pedimos al paciente que flexione el cuello para tocar el pecho con su barbilla.

La flexión de la columna cervical aumenta el sufrimiento y el dolor lumbar y/o ciático, ya que la vaina dural se moviliza hacia arriba hasta unos 3 cm.

Debemos tener en cuenta que cuando la flexión del cuello es dolorosa, es debido a una irritación de la duramadre.

  • Cuando el dolor se manifiesta en la zona lumbar, es por un aumento de la tensión de la duramadre sobre el disco (hernia discal posterior o posterolateral).
  • Cuando el dolor se manifiesta a nivel glúteo, se trata de un aumento de la tensión de la vaina meníngea de la raíz sobre el disco (hernia discal posterolateral).

Test de Bragart

Este test nos permite localizar la hernia discal respecto a la raíz. Se realiza como el Test SLR: cuando duele, se desciende ligeramente y se realiza una flexión dorsal pasiva del tobillo.

  • Si la flexión dorsal aumenta el dolor, la hernia discal está dentro de la raíz (hernia mediana). En este caso, la flexión de la nuca disminuye el dolor. La tos lo aumenta.
  • Si la flexión de la nuca aumenta el dolor, la hernia discal está por fuera de la raíz (hernia posterolateral). La flexión del pie, así como la tos, no serán dolorosas.
  • Si los dos movimientos fueran dolorosos, estaremos hablando de una hernia discal en posición intermedia.

El examen neurológico

El examen neurológico resulta útil para eliminar un cierto numero de patologías neurológicas en el cuadro del diagnostico diferencial en el caso de radiculalgias, de cefaleas o migrañas, o en el caso de vértigos.

En el caso de las radiculalgias (ciáticas, cruralgias, neuralgias, cervicobraquialgias, etc.), consiste en realizar una valoración de la función muscular y de los reflejos osteotendinosos.

Testing muscular para la extremidad inferior

Buscamos una debilidad muscular o dolor a la contracción comparativo con el otro lado.

  • S1: tríceps sural.
  • L5: peroneo e isquiotibiales.
  • L3-L4: cuádriceps.
  • L1-L2: cuadrado lumbar y psoas.

Reflejos osteotendinosos

Nos permiten poner en evidencia una arreflexia, la cual indica un déficit motor (hernia discal, patologías neurológicas periféricas, etc.) o una hiperreflexia, que nos indica una patología neurológica central.

  • Signo de Babinski.
  • L5-S1 reflejo aquíleo.
  • L3-L4 reflejo rotuliano.

Cuando los test neurológicos sean positivos, deberá realizarse un estudio complementario por el especialista.

Babinski

Se realiza deslizando el extremo de una llave o la punta de un bolígrafo por la superficie plantar del pie. Desde el calcáneo, a lo largo del borde lateral, hasta la porción distal del segmento anterior del pie.

En caso de reacción negativa, no se mueven los dedos de los pies o realizan una flexión uniforme.

En caso de reacción positiva, el dedo gordo entra en extensión, en tanto que los otros lo hacen en flexión plantar a la vez que se separan.

El reflejo positivo de Babinski indica lesión de la neurona motora superior. Esta suele estar relacionada con una lesión encefálica después de un traumatismo o de un tumor encefálico en expansión.

En el recién nacido es normal la reacción positiva de Babinski; sin embargo, el reflejo debe desaparecer poco después del nacimiento.

Reflejo de Babinski

Trastornos motores

En ocasiones, se pueden manifestar pequeñas deficiencias de la fuerza muscular:

  • Debilidad en la flexión del dedo gordo en la lesión de L5 y, por tanto, dificultad para caminar de talón.
  • Debilidad en la flexión de los dedos del pie en lesiones de S1 y dificultad, por tanto, para caminar de puntillas.

Topografía de los dolores

Las monorradiculalgias son siempre unilaterales, como su propio nombre indica. La sintomatología es la parestesia, hormigueos, adormecimiento, quemadura y dolor.

El trayecto se sitúa a nivel de los dermatomas correspondientes.

El dolor se acentúa por la tos y la defecación, debido al aumento de la presión intraabdominal que, además, aumenta la presión intradiscal.

En las ciatalgias no hay trastornos de los esfínteres. Esta problemática estará relacionada con los síndromes de la cola de caballo.

Formas clínicas.

  • La ciática bilateral es excepcional, pero puede existir una ciática en báscula traduciendo una hernia discal mediana.
  • Las ciáticas mixtas L5 y S1 deben hacer pensar en una anomalía transicional de la charnela lumbosacra.
  • La claudicación intermitente radicular debe evocar un canal medular estrecho.
  • La ciática paralizante se encuentra en caso de una importante hernia discal exteriorizada que comprime realmente las raíces nerviosas: es una urgencia quirúrgica. El territorio más a menudo afectado es el del nervio ciático poplíteo externo (el sujeto presentará marcha en estepaje).

Cruralgia

Es una monorradiculalgia causada generalmente por un conflicto discal L3 L4. Esto provoca una irradiación dolorosa en el dermatoma correspondiente.

Los dolores pueden ser similares a un adormecimiento u hormigueo en dicho territorio.

Signos raquídeos

  • Rigidez.
  • Actitud en flexión de L3 L4.
  • Actitud antiálgica directa o cruzada.
  • Puntos dolorosos paravertebrales.

Signos neurológicos

  • Para L4 irradiación a:
    • Glúteo.
    • Cara externa de la parte media del muslo.
    • Cara anterointerna de la pierna (cresta tibial).
    • Cuello del pie y pie.
  • Para L3 será:
    • Parte superoexterna del glúteo.
    • Región del trocánter.
    • Cara anterior del tercio medio del muslo oblicua hacia dentro, hacia la cara interna de la rodilla.
    • Abolición del reflejo rotuliano.

Signos motores

Debilidad del cuádriceps y del psoas homolaterales.

Test

Signo de Lasègue inverso o Test de Leri

  • Paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90º.
  • Ejercemos una tracción superior extendiendo la cadera.
  • Esta acción pone en tensión el nervio crural y provoca una neuralgia.

Cierto número de afecciones pueden simular una neuralgia crural:

  • Neuralgia del nervio obturador irradiando en la cara interna del muslo.
  • Neuralgia del nervio genitocrural irradiando en la raíz del muslo y en los órganos genitales externos.
  • Neuralgia del nervio ciático atípico de tipo L5 irradiando en la cara anterior del muslo.

Afecciones de la pelvis ósea:

  • Coxartrosis +++.
  • Osteonecrosis de la cabeza del fémur.
  • Enfermedad de Paget.
  • Osteomalacia.

Espondilolistesis

Se trata del desplazamiento de L5 sobre S1. Puede ser un problema congénito, traumático por lisis ístmica o degenerativo.

En caso de lisis ístmica, hay una solución de continuidad en el arco posterior que separa la articular superior de la inferior.

Cuando es bilateral, la vértebra esta literalmente partida en dos trozos: el cuerpo y las transversas por delante, y las articulares inferiores y la espinosa por detrás.

Este fenómeno de desplazamiento anterior reduce el tamaño del canal medular produciendo signos meníngeos y neurológicos, reproduciendo los de la estenosis del canal medular.

  • Ciáticas en báscula.
  • Ciáticas en varios dermatomas.
  • Claudicación intermitente vascular.
  • Parestesias en las extremidades inferiores.

Los síntomas se alivian mediante la posición en flexión. Así, se agravan por la extensión y la marcha.

Espina bífida

Se trata de una abertura del arco posterior a nivel de la apófisis espinosa. Esta afecta, sobre todo, a la charnela lumbosacra en el 85 % de los casos L5.

Las dos laminas no están unidas, no están a la misma altura; de hecho, parecen esquivarse una por encima de la otra.

En la mayoría de los casos aparece una sintomatología funcional después de esfuerzos físicos, de carga o en flexión forzada.

Los trastornos viscerales

En este caso, debes saber que algunos trastornos de tipo visceral pueden originar dolor somático en la zona dorsolumbar, por ejemplo.

  • Ulcera péptica.
  • Cáncer de páncreas.
  • Colecistitis.
  • Cólico nefrítico.
  • Prostatitis.
  • Trastornos ginecológicos.

Diplomado en fisioterapia por la Universidad de Cantabria (2008). Director Instituto de Osteopatía y Terapias Manuales desde enero del año 2000. Profesor de Osteopatía Terapias Manuales y Postgrados de Fisioterapia desde 1996.


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