Índice de Contenidos
Aunque pueda parecer una contradicción, pues el osteópata no trata lesiones, sino disfunciones somáticas, el diagnóstico diferencial es una herramienta indispensable en el trabajo diario de nuestra clínica. Y en el caso que nos ocupa, el diagnóstico diferencial cervical se vuelve ineludible.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) califica al osteópata como un profesional de primera intención. Como tal, es nuestra obligación ética tener un conocimiento, lo más pormenorizado posible, sobre las situaciones de riesgo.
Es posible que el paciente se halle en una situación de contraindicación absoluta o relativa a nuestro tratamiento. Incluso, más importante, es posible que requiera de una atención médica especializada, bien de forma previa, o bien de manera complementaria a nuestro trabajo. Y hemos de saber cómo actuar en cada caso.
El diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe comenzar con la anamnesis. Y es que situaciones tan comunes como un dolor en una pierna o un dolor torácico pueden enmascarar patologías graves como una trombosis o un neumotórax, por ejemplo.
Así, se vuelve imprescindible saber detectar dichas situaciones de riesgo para derivar a los pacientes a los profesionales competentes. El osteópata debe tener los suficientes conocimientos de fisiopatología como para ser capaz de detectar cualquier situación de riesgo incluso por el aspecto físico, la postura y los movimientos del paciente.
La historia clínica es una parte fundamental de la valoración osteopática, pero también del diagnóstico diferencial de derivación.
Es prácticamente imposible citar todas las posibles eventualidades que se pueden presentar en una consulta. Por tanto, en este articulo nos vamos a centrar en las pruebas de seguridad cervical que debemos llevar a cabo antes de afrontar un tratamiento osteopático. De esta manera, podremos determinar la técnica o técnicas que serán indicadas o contraindicadas para cada paciente.
Aun así, pueden existir diferencias en la realización de algunas de las pruebas, dependiendo de los autores, y cada una de ellas puede tener muchos matices.
Pruebas de seguridad
Antes de proceder a un tratamiento manipulativo de la columna cervical, debemos tener en cuenta algunos aspectos fundamentales. Esto es muy importante, ya que no todos los pacientes son susceptibles de tratamiento o de algunas técnicas específicas.
Hemos de descartar posibles contraindicaciones relacionadas con las hernias discales y problemas de las arterias vertebral y basilar. Además, también tendremos que asegurarnos de que no existen laxitudes ligamentarias que comporten inestabilidad o vulnerabilidad del sistema, así como otros posibles orígenes de los trastornos, como pueden ser causas de origen vestibular, etc.
No debemos olvidar que la resonancia magnética RMN es la única prueba que nos puede aportar una información precisa sobre el estado de la columna cervical y sus tejidos.
Así, para una total seguridad, deberíamos tener un informe lo más reciente posible, de no más de 6 meses, en el caso de que la sintomatología no haya evolucionado en este periodo. Si dicha sintomatología hubiera aumentado en intensidad, en frecuencia o en ambas, lo mejor es realizar un estudio de RMN específico para el tratamiento.
Veamos algunos de los tests que hemos de utilizar en estos casos
Test de Jackson o de compresión distracción
El test de compresión cervical es el más utilizado para evidenciar las hernias discales. El hecho de que sea negativo no nos asegura que no exista una hernia cervical, pero sí que no tiene potencial compresivo a la raíz en este momento.
En los casos de compromiso osteofítico foraminal, también puede mostrarse como positivo.
Descripción del test
El test se descompone en dos pruebas complementarias: de compresión y de descompresión.
- Prueba de compresión.
El paciente se coloca sentado, con el cuello en posición neutra.
El terapeuta, desde la espalda, ejerce una fuerza perpendicular al plano de la camilla.
Este gesto comprime el disco intervertebral y protruye, en el caso de que exista, el disco hacia el agujero de conjunción.
La prueba se repite en inclinación lateral intentando reproducir síntomas que no se manifiestan en la prueba inicial (no confundir con Spurling).
- Prueba de descompresión.
Se trata de una prueba complementaria a la de compresión.
Partiendo de la misma posición del paciente y del terapeuta que para la prueba anterior, pero en este caso agarrando la cabeza desde el mentón y la nuca, traccionamos en sentido axial.
Si esta maniobra alivia la sintomatología, confirmaría el compromiso foraminal, que puede ser por hernia discal o por estenosis del agujero de conjunción.
Algo que hemos de tener presente es que debemos diferenciar si el dolor se desencadena a nivel local o si irradia a la extremidad superior. En el primer caso, podría tratarse de un síndrome de las carillas articulares y, en el segundo caso, de una radiculopatía.
Test de Spurling
Descrito por Spurling y Scoville en 1944. También llamado test de compresión foraminal o neck compression test, actualmente también se describe con extensión y rotación homolateral.
En la foto de la derecha, observamos cómo se lleva a cabo el test propiamente dicho.
La realización del test posee bases similares al test de compresión, pero en este caso se suelen añadir una extensión y una inclinación homolateral y contralateral.
Descrito originalmente como la inclinación de la cabeza y el cuello hacia el lado doloroso, puede ser suficiente para reproducir el dolor característico de la lesión radicular.
Una presión sobre la parte superior de la cabeza intensifica los síntomas. En cambio, la inclinación al lado contrario los alivia.
Upper limb tension test o test de tensión neural
Este test se basa en la prueba de deslizamiento y tensión del plexo braquial y, por tanto, de sus raíces.
El paciente se coloca en decúbito supino (boca arriba), con el hombro a testar ligeramente fuera de la camilla.
- Ligera depresión escapular. (Foto 1)
- Abducción de hombro de 90° y supinación con extensión de dedos y muñeca. (Fotos 2 y 3)
- Rotación externa de hombro. (Foto 4)
- Gradualmente, extensión de codo. (Foto 5)
- Lateralización contralateral cervical pasiva (para no hacer rotación). A continuación, lateralización homolateral. (Fotos 6 y 7)
La prueba se considera positiva cuando las inclinaciones contralateral y homolateral reproducen y alivian, respectivamente, la sintomatología.
Si este test es negativo, se puede descartar prácticamente la radiculopatía cervical.
Insuficiencia Vertebrobasilar (I.V.B.)
La insuficiencia vertebrobasilar es un tipo de trastorno circulatorio que afecta a las arterias vertebrales y/o a la arteria basilar. Estas estructuras aportan riego a la base del cráneo, al oído interno y al cerebelo.
Existen tres tipos:
- La tromboembólica.
- La hemodinámica.
- Por osteofitosis cervicoartrósica.
El diagnóstico diferencial debe ser llevado a cabo por un especialista.
El test de Rancurel (presión sobre los triángulos de Tillaux positivo) y el test de Klein positivos contraindican la manipulación y obligan a derivar al especialista.
Test de Rancurel
Esta prueba está relacionada con las insuficiencias hemodinámicas.
Descripción del test
El paciente se coloca en sedestación.
El terapeuta, de pie, lateral al paciente.
La mano izquierda fija el cráneo del paciente, preferiblemente a nivel de la mandíbula para evitar una extensión cervical secundaria.
Con el pulgar o los pulgares de la mano derecha realizamos presión sobre los triángulos de Tilleaux
El test se considera positivo si provoca vértigo.
Test de Klein o de la arteria vertebral
En la hiperextensión cervical, síntomas como el mareo o la pérdida de conocimiento pueden poner de manifiesto insuficiencia vascular por compresión de la arteria basilar (unión de las arterias vertebrales).
Las arterias vertebrales dan la arteria basilar y esta, a su vez, da las arterias cerebelosas y auditivas internas. Posteriormente, se une al polígono de Willis, suponiendo un aporte sanguíneo a los núcleos basales.
En realidad, se trata de una prueba de estiramiento de la arteria cervical y, por tanto, una prueba para ver la capacidad de compensación por parte de su pareja.
Realización del test:
En este caso, el cabezal reclinable facilita el trabajo y no es preciso sacar la cabeza por fuera de la camilla como vemos en las imágenes.
En el caso de que dicho cabezal no sea reclinable, el paciente se coloca en decúbito supino. Nos aseguramos de que coloque la cabeza por fuera de la camilla y la vértebra T2 a la altura del borde de la misma.
El terapeuta se coloca a la cabeza del paciente, con su cabeza agarrada por sus manos y apoyada sobre los muslos.
Primeramente, llevamos la columna cervical a la extensión.
Los ojos del paciente deben estar continuamente abiertos para observar variaciones en las pupilas o nistagmo asociado a la posición de la cabeza.
También preguntaremos sobre la aparición de mareos y solicitaremos al paciente que nos hable para detectar posibles problemas de ejecución del habla.
Después, le asociamos una inclinación y una rotación homolateral. Esta posición estira la arteria vertebral del lado contrario al movimiento.
El test se considera positivo si se reproduce la sintomatología (mareo, alteración visual, oculomotora o auditiva).
Test para los ligamentos alares
Para realizar la prueba, previamente se localiza la espinosa de C2. Esta, fisiológicamente, debe desplazarse del lado contrario a la inclinación lateral.
Realización del test:
El paciente se coloca en sedestación.
El terapeuta se coloca lateral al paciente y con una mano palpa el axis mientras con la otra imprime una inclinación. Si fijamos el axis, la cabeza no se inclina. Si inclinamos la cabeza, el axis debe rotar.
Cualquiera de los signos opuestos supone una inestabilidad de los elementos ligamentarios.
Test para el ligamento transverso
Previamente, podemos realizar una técnica en supino como la liberación de la base del cráneo para ver si hay clínica.
Para ello, el paciente y el terapeuta se colocan como para la técnica anterior.
En primer lugar, realizamos una flexión cervical a ver si aparece la clínica.
En segundo lugar, realizamos un desplazamiento del atlas en anterioridad.
Si solo aparece clínica en el caso de la liberación del cráneo y en la flexión cervical, podemos interpretar una laxitud. Si también aparece al realizar el desplazamiento, podemos interpretarlo como inestabilidad o agenesia.
Test diferencial vestibular, propioceptivo-cerebeloso y vascular
El objetivo de este test es el de valorar si los mareos y/o vértigos tienen una causa vascular, degenerativa o vestibular.
El paciente se halla sentado en una silla giratoria y la prueba se realiza en dos tiempos:
En el primer tiempo, solo giramos la cabeza.
En el segundo, solo giramos el cuerpo.
Si solo aparece mareo en el primer caso, podremos interpretar que es vestibular. Si solo aparece en el segundo pero desaparece rápidamente, lo interpretaremos como de causa propioceptiva. Por último, si aparece en el segundo caso pero se mantiene, su causa será vascular.
